부산창조경제혁신센터 입주신청서

※ 해당 체크상자의 “□” 부분을 “∎”으로 대체 표시하여 주시기 바랍니다.

※예시 글(청색표시) 삭제 후 기입해 주시기 바랍니다.

기업형태	개인사업자, 법인사업자, 예비창업자
신청공간	□ 4인실			□ 5인실
업종	핀테크, 헬스케어, 바이오 등 기술 테마 기재
핵심아이템	아이템 한 줄로 요약 기재
기업명		대표자			설립일	2016. 0. 0.
사업자 등록번호	000-00-00000 (법인등록번호:해당기업)	직원 수	대표자 포함(명)		매출액 (`17년도)	(원)
사업 요약
실무자 연락처	성 명 : 전화번호 : E-mail :
※ 첨부 1. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 및 서약서 2. 기타 증빙 (해당자에 한해 제출) · 법인등기부등본 및 사업자등록증 · 국세 및 지방세 완납증명서 위와 같이 부산창조경제혁신센터 입주기업에 지원합니다. 년 월 일 신청인(대표) : (서명/인) 부산창조경제혁신센터 귀중

1. 창업 동기 및 입주 후 추진계획

창업 동기	◈ 창업동기, 창업목표 및 향후 팀 빌딩 구성 계획 등
현재 진행상황	◈ 현재 진행되고 있는 상황에 대해 기술
입주 후 추진계획	◈ 입주 후 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요		◈ 제품의 필요성, 제품의 용도, 사양, 주요기능, 성능 등
제품의 차별성	◈ 기술 또는 제품의 차별성
제품의 시장성	◈ 국내외 시장 규모, 전망, 시장 구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과	◈ 사업화 성공에 따른 파급효과(매출, 고용 등)

개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

□ 개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

「부산창조경제혁신센터」입주신청과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집ㆍ이용하거나 제 3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」제 15조 제1항 제 1호, 제 17조 제 1항 제 1호, 제 23조 제 1호, 제 24조 제 1항 제 1호와「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

또한 취득한 개인(신용)정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공․이용자등에게 제공하여 개인 및 기업의 신용 판단을 위한 자료로서 활용하거나 공공기관에서 정책 자료로 활용하도록 하는 것에 대해 동의를 요합니다.

□ 개인(신용)정보 수집ㆍ이용

○ 수집ㆍ이용 목적 : 부산창조경제혁신센터 입주와 관련한 자료로 활용, 공공기관에서 정책자료로 활용

○ 수집ㆍ이용할 항목

1) 필수적정보

- 개인식별정보 : 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소·전화 번호 등 연락처

- 신용평가를 위한 정보, 신용도 판단정보 : 연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등

2) 고유식별정보 동의

- 고유식별정보 : 생년월일, 여권번호, 외국인등록번호, 운전 면허번호 등

3) 민감정보

- 민감정보 : 취약계층 및 장애인 등

□ 개인(신용)정보 제공

○ 제공받는자 : 신용정보집중기관, 신용조회회사 및 공공기관에 대한 제공

- 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 한국금융투자협회, 한국 여신전문 금융업협회 등

- 신용조회회사 : 서울신용평가정보㈜, NICE신용평가정보㈜, 코리아크레딧뷰로㈜

- 공공기관 : 지자체, 중소기업청, 창업진흥원 등 관련 공공기관

○ 제공받는 자의 이용 목적

- 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용

- 공공기관에서 정책 자료로 활용

※ 개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의는 본 사업 수행을 위한 필수사항으로 위에 대한 동의가      없이는 부산창조경제혁신센터 입주신청이 불가합니다.

□ 동의서 유효기간

○ 동의서 제출시점에서 부산창조경제혁신센터 입주 종료 시까지 유효

- 다만, 본인의 신청서가 센터 또는 본인의 의사에 의해 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력 소멸

위 내용을 확인하였으며 개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 동의합니다.

2018년 월   일

성 명	생년월일	연락처	날 인
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)

*실명확인증표(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본 첨부

*기 창업자 중 공동대표 형태로 운영 중인 1인 창조기업의 경우 구성인원 모두 작성

부산창조경제혁신센터장 귀하

※ 신용정보업자를 통한 귀사(귀하)의 신용조회사실이 귀사(귀하)의 신용등급을 하락시킬 수 있습니다.

B. Cube 입주 서약서

본인은 부산창조경제혁신센터에서 공고한 B. Cube 입주를 지원함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

※ 각 항목의 내용을 숙지한 후 □에 체크 표시하여 주시기 바랍니다. (■, ☑로 대체)

1. □ 본인은 신청일 현재 신청제외대상에 포함되지 않음을 확인하였으며, 사실내용과 다르게 기재하였을 경우 어떤 불이익도 감수하겠습니다.

2. □ 본인은 참가신청을 함에 있어 참여하는 아이디어가 본인의 독창적인 아이디어이며, 타인의 아이디어를 도용하지 않았음을 서약합니다. 만일 본인의 타인의 아이디어 도용이 밝혀질 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

3. □ 본인은 2018년 B. Cube 입주와 관련하여 1차 · 2차 평가 방법 및 절차, 그리고 최종결과에 대해 추후 어떠한 이의 제기도 하지 않을 것을 서약합니다.

4. □ 본인은 최종선정 후 운영지침을 따르지 아니하면 지원이 중단될 수 있음을 인지하고, 지원 중단 시 어떠한 이의 제기도 하지 않을 것을 서약합니다.

5. □ 본인은 2018년 B. Cube 입주 후 타 창업아이디어 및 기술정보를 습득할 경우 상대방의 사전 동의없이 제3자에게 누설하지 않으며, 비밀유지에 동의합니다.

6. □ 본인은 2018년 B. Cube 입주 지원대상으로 선정될 경우 언론사 등에 사업아이템 등이 공개될 수 있음을 동의합니다.

※ 하단 서명 혹은 날인 필수

2018년    월    일

성명:             (서명)

부산창조경제혁신센터 센터장 귀하