[서식 1]

「B-소셜 청년JOB 드림사업」 참여기업 신청서

□ 참여기업 현황
구 분	□ 예비창업				□ 소셜벤처(7년미만 창업기업)
기 업 명
대 표 자	성 명				생년월일		0000.00.00
	휴대전화				성 별		□남 / □여
	주 소
	E-mail				홈페이지		기업홈페이지 있을 시
사업장소재지	사업자등록증에 기재된 주소 작성
사업내용	사업내용(20자 이내)
사업분야 (중복가능)	□공예 □문화 □예술 □디자인 □제조 □관광·운동 □서비스 □교육 □사회복지 □환경 □기타
기업현황	예비창업			소셜벤처(법인/개인사업자)
	법인설립 예정일	‘20년 월		법인등기번호			사업자등록번호 (사업개시일)
	개인사업자			법인설립등기일			자본금
	법인전환 예정일	‘20년 월		고용인원 (고용보험가입자)	명		전년도 매출액			백만원
벤처기업 인증여부	□ 인증 □ 미인증			(예비)사회적기업 인・지정			□ 예비사회적기업 □ 사회적기업
B-소셜 그라운드 입주희망 여부	□ 신청 (□1층 16.24㎡) (□2층 16.24㎡ / □24.94㎡)						□ 미신청
사업참여 경로 (해당사항에 체크)	□부산시 홈페이지		□부산일자리정보망			□디자인진흥원 홈페이지			□SNS, 포스터 등
	□관련사업참여 (소셜벤처경연대회, 육성사업, 창업아카데미 등)				□지인권유			□기타(직접기입)
본인은 위와 같이 2020년 「B-소셜 청년JOB 드림사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. (제출서류) 서식1. 참여신청서(사업계획서) 1부 서식2. 청년 채용계획 및 공간활용 계획 1부 서식3. 활동경력 및 정부재정지원 현황 1부 서식4. 개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서 1부. 붙임1. 참여기업 사업자등록여부 확인 1부. 붙임2. 소셜벤처 판별 기준표 활용(자가진단) 1부. 붙임3. 기타 증빙서류. 끝. 2020년 6월 일 대표자 : (인) 재단법인 부산디자인진흥원 원장 귀하

「B-소셜 청년JOB 드림사업」 참여개요(1장 이내 작성)

기업현황 개요
소셜미션 (사회적가치)			간략하게 1~2줄로 요약해서 작성
주요 상품 또는 서비스			상품 및 서비스를 간략하게 기재 (예)가죽공예 제품디자인, 제품개발, 교육 프로그램, 서비스 등)
주요사업 내용 (아이템+비즈니스 모델)			간략하게 요약해서 작성
사업목표 (기대효과)			-(사회적)
			-(경제적)
사회적경제분야 교육 이수 여부			교육기관				과정명				수료일
대회 및 공모 수상경력 및 정부재정지원 현황(3년 이내)			지원기관			지원내용				지원기간			지원금액(천원)
기업 인력현황(총 명)
순번	성 명	직급		성별	생년월일			채용일	담당업무			일자리안정 자금 수혜		일자리창출 지원사업수혜
1	홍길동	대표		남/여	1900.00.00			`20.10.05	디자인제품 개발			○ / Ｘ		○ / Ｘ
2	..	정규직
3		인턴
4
5	빈칸삭제..

「B-소셜 청년JOB 드림사업」 참여기업 사업추진 계획서

□ 사업아이템 개요

기업제품 (서비스)개요	※ 사업아이템의 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
이미지	※ 사업아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 삽입			※ 사업아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 삽입
	< 사진(이미지 제목) >			< 사진(이미지 제목) >
특허 건수	0건	상세내용
인증 건수	0건	상세내용
투자 건수	0건	상세내용
협약체결 건	0건	상세내용
매출실적	00백만원	상세내용
기타		상세내용

□ 청년인재 채용계획

청년인재 근무 지원	근무분야
	채용예정시기	2020년 2월 말	채용 희망 인원	1명
	채용형태	□ 정규직 □ 계약직 (기간 : )
	월급여	인재지원금	기업부담금 (임금의 5% 필수)	총지급액
	근로시간	ex) 월~금, 09:00~18:00, (점심시간 : 12:00~13:00, 주 40시간)
	주요업무내용
청년인재 복지혜택	※ 청년인재 급여 외 기타 지원 가능한 사항 기재 예) 중식비 별도 지급, 성과금 별도 지급, 통근버스 등
청년인재 성장 지원	※ 청년인재 성장 및 지원 가능 분야 기재 예) 웹 퍼블리싱 능력 함양, 영상편집 능력 함양, 프로토타입 개발 지원 등
청년인재 필요성	※ 청년인재 지원의 필요성 및 활용계획의 적정성 기재

[서식 2]  ※ B콘 그라운드 입주 희망자만 작성

「B-소셜 청년JOB 드림사업」 청년 채용 계획

및 공간활용 계획서

청년 채용계획	청년인턴 근무지원	채용예정시기	2020년 월		채용 희망 인원		명
		채용형태	□ 정규직 □ 계약직		근로자 유형		□ 취약계층 □ 미취약계층
		월 급여	인건비		기업부담금 (임금의 5% 필수)		총지급액
			월 만원		월 만원		월 만원
		근로시간	예시) 월~금, 09:00~18:00, (점심시간 : 12:00~13:00, 주 40시간)
		주요업무 내용
	청년지원 내용	※ 청년인재 급여 외 기타 지원 가능한 사항 기재 ※ 청년 역량강화를 위한 교육 지원 등 ※ 청년인재 지원의 필요성 및 활용계획
공간활용계획 (입주희망시)	사용면적	□1층 16.24㎡ □2층 16.24㎡ □2층 24.94㎡		상주인원 (근무내용)		명 (근무내용 간략히 작성)
	사용유형	□사무실 □쇼룸 □사무실,쇼룸 병행
	사용계획	입주 공간운영 계획 작성

위와 같이「B-소셜 청년JOB 드림사업」사업 참여기업 청년 채용계획 및 공간활용 계획서를 제출합니다. 제출한 서류의 내용에 중복지원, 허위사실이 있는 경우 선정 취소 등의 조치에 동의합니다.

2020년     월      일

대표자 :           (서명)

재단법인 부산디자인진흥원 원장 귀하

[서식 3]

활동경력 및 수상경력, 정부재정지원 현황(3년 이내)

□ 활동경력

프로젝트명	활동일자	주최기관	활동내용
사회적경제박람회	2000-00-00	부산광역시	20자 이내 기재

□ 수상경력

대회명	수상내역	수상일자	시행기관	아이템
소셜벤처 경연대회	창업연계부문 대상	2000-00-00	한국사회적기업 진흥원	20자 이내 기재

□ 정부재정지원 현황

지원기관	지원사업명	지원내용	지원기간	지원금액(천원)
OOO진흥원	OOO지원사업	창업비용,멘토링	2020-00-00~ 2020.00.00	50,000

[서식 4]

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

□ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

(재)부산디자인진흥원은 2020년 「B-소셜 청년JOB 드림사업」 참여기업 선정 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 부산시, 부산디자인진흥원, 창업지원기관, 창업지원기관 평가용역수행기관, 이력성과조사 용역수행기관

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○ 「B-소셜 청년JOB 드림사업」 참여기업의 기초 자료를 확보하여 신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 자원연계 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○ 사회적기업가 육성사업 참가자(팀)의 개인정보

필수항목	선택항목*
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	직위, 전공, 최종학력, 담당업무, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

<개인정보의 보유 및 이용기간>

○ 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집(필수항목)을 거부할 경우 「B-소셜 청년JOB 드림사업」 신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 진흥원은 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까?

필수항목	□ 동의함	□ 동의하지않음
선택항목	□ 동의함	□ 동의하지않음

□ 제3자 정보 제공 동의

(재)부산디자인진흥원이 수집한 개인정보는 신청자격검토(중복지원 확인 포함), 제제사항 해당 여부 확인, 소셜벤처 기업 지원 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 부산시, 부산디자인진흥원, 창업지원기관, 창업지원기관 평가용역수행기관, 이력성과조사 용역수행기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 창업지원사업 중복지원 검토, 제제사항 해당 여부 확인

<제공하는 개인정보의 항목>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용

○ 권역별 사회적기업 지원기관: 성명, 이메일주소, 추진 사업명 및 내용

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

○ 타 정부기관, 지방자치단체, 공공기관: 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

○ 권역별 통합지원기관: 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제3자 제공을 거부할 경우 「B-소셜 청년JOB 드림사업」 자격 검토 및 평가, 창업지원사업 중복지원검토, 사업운영지침상의 제제사항 해당 여부 확인, 협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 진흥원은 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지않음

본인은 본 ‘개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서’ 상 명시된 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2020년    월     일

성    명:                 (인)

(붙임 1)

사업자등록사실여부(예비창업 해당)

사업자등록을 한 사실이 없어

“총사업자등록내역”이 발급되지 않는 경우에 발급 가능

확인기간은 최근 5년 이내

(증빙은 이미지 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

※발급방법 참고

사업자등록증(7년미만 기업)

(증빙은 이미지 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

법인등기부등본(7년미만 기업 중 법인기업)

(증빙은 “이미지 삽입”, 식별할 수 있어야 함)

(붙임 2)

소셜벤처 판별 기준표

□ 사회성 판별표

사회성 판별표
판별항목		해당여부	비고
1	중앙정부, 지방자치단체 등으로부터 인가 또는 인증받은 사회적경제 기업(사회적기업, 예비사회적기업, 사회적협동조합, 마을기업, 자활기업)	○ / Ｘ
2	중앙정부, 지자체의 펀드를 취급하는 기관의 주목적 계정 중 소셜 임팩트 분야에서 30백만원 이상의 투자를 받은 기업
3	비콥(B-Corp) 인증을 받은 기업
4	회사가 추구하는 사회적 가치 또는 해결하려는 사회적 문제가 정관에 구체적으로 명시되어 있고 추진 중인 기업 예시 : 미세먼지 저감 기술을 통한 대기환경 개선, 장애인 이동의 자유 추구 등 관련 증빙 자료는 기업 스스로가 제출해야 함(단, 창업 후 1년 이내 기업은 증빙없이 점수 부여)
5	사회적 성과의 측정 및 보고 체계가 정관에 명시되어 있고, 실행하고 있는 기업
6	사회적 문제 해결을 위해 ‘기업 이윤의 배분’ 및 ‘청산 시 처분제한’ 원칙이 정관에 명시되어 있고 실행하고 있는 기업 정관 외 미션 선언문, 사업계획서, CSR 보고서 등을 말함
7	중앙정부, 지자체, 공공기관, 민간(재단, 기업 등)이 시행하는 사회적 경제 또는 소셜벤처 관련 대회에서 수상한 기업 사회적경제 또는 사회적기업 관련 사업을 3년 이상 지속한 민간 조직에 해당
8	중앙정부, 지자체, 공공기관, 민간(재단, 기업 등)이 시행하는 사회적 경제 또는 소셜벤처 육성사업을 통해 육성된 팀(조직)이 창업한 기업 임팩트금융국가자문위원회, 한국임팩트투자네트워크 등 임팩트투자 단체의 회원 일 것
9	사회적 가치를 실현하기 위해 외부기관과의 MOU, 상생협약, 협력관계 등 사업의 주목적과 관련된 파트너쉽이 구축되어 있는 기업
10	대표자가 사회적 가치 창출 관련 조직(기업의 해당 부서)에서 5년 이상 근무한 경력 보유
11	대표자가 중앙정부, 지자체, 공공기관이 주최하는 사회적 가치 창출 관련 교육을 20시간 이상 이수
12	대표자가 사회적 가치 창출 또는 소셜벤처 관련 활동(대학 동아리, 대학 내 창업, 공모전)을 수행

□ 혁신성장성 판별표

혁신성장성 판별표
판별항목		해당여부	비고
1	법령상 인증·확인 보유 기업(벤처기업, 이노비즈기업, 메인비즈기업)	○ / Ｘ
2	상시 근로자 5인 이상인 기업으로서 최근 3년간 매출액 또는 고용인원의 연평균 증가율이 20%인 기업
3	중앙정부, 지자체의 펀드를 취급하는 기관의 주목적 계정 중 소셜 임팩트 분야에서 30백만원 이상의 투자를 받은 기업
4	민간 임팩트 투자기관의 본 계정에서 30백만원 이상의 투자를 받은 기업
5	기술력 또는 상품성에 대한 중앙정부의 인증을 보유한 기업 또는 창업 후 3년 이하인 기업 중 기술보증기금의 기술사업평가등급이 B'등급 이상인 기업 산업통상자원부 선정 세계 일류상품 생산기업, 10대 신기술상 등
6	등록된 지식재산권(특허권, 기술평가를 받거나 심사 후 등록한 실용신안권, SW프로그램 저작권)을 보유(실시권 포함)하고 있는 기업 *단, 창업 후 1년 미만인 기업은 출원 중인 지식재산권도 인정
7	매출액 대비 연구개발비가 5% 이상인 기업(최근 2년 평균) 연구개발비=재무상태표상 개발비 증가액+손익계산서상 경상연구개발비 및 개발비 상각액+제조원가명세서상 경상연 구개발비 *단, 창업 후 1년 미만인 기업은 신청일 직전 월까지의 매출액 및 기술개발 금액으로 확인 기술 및 제품 개발에 관련한 인력의 인건비 및 교육 훈련비, 소모성 기자재비, 시약/재료비, 기술도입비, 기술정보비, 외부지원연구비 등
8	최근 5년 이내 세계적 규모의 창업경진대회에서 수상한 기업 또는 수상자(팀)가 해당 분야에서 창업한 기업 글로벌 소셜벤처경진대회(GSVC), 매스챌린지, 프렌치테크티멧, 겟인더링 등
9	법령에 의해 등록 또는 지정된 창업지원플랫폼으로부터 현재 입주 또는 (전문)보육 서비스를 제공받고 있는 기업 창업기획사(엑셀러레이터), 창업보육센터, 1인 창조기업 비즈니스센터 등
10	중앙정부의 R&D 기술개발 사업에서 성공 판정을 받은 기업이나 한국산업기술진흥협회 또는 한국콘텐츠진흥원으로부터 인정을 받은 기업부설연구소를 보유한 기업
11	중앙정부, 지자체, 공공기관, 민간(재단, 기업 등)이 시행하는 사회적 경제 또는 소셜벤처 관련 대회에서 수상한 기업
12	중앙정부, 지자체, 공공기관, 민간(재단, 기업 등)이 시행하는 사회적 경제 또는 소셜벤처 육성사업을 통해 육성된 팀(조직)이 창업한 기업
13	기업(또는 재단)의 사회적경제 지원 사업에 선정되어 10백만원 상당 이상의 지분투자 또는 지원을 받은 기업
14	중앙정부의 ‘혁신성장공동기준’에 따른 품목에 해당하는 제품 또는 서비스를 생산하거나 관련된 기술을 보유하고 있는 기업 정책금융기관 등이 공동으로 마련한 미래 혁신성장 분야의 제품 또는 서비스
15	자연계 대학교수, 자연계 박사, 기술사 또는 대학 및 상장법인 부설 연구소, 국공립 연구기관, 특정 연구기관 육성법에 의한 연구기관에서 5년이상 연구원으로 근무한 자가 창업한 기업

(붙임 3)

기타 증빙서류

(증빙은 “이미지 삽입”, 식별할 수 있어야 함)

(해당 시)특허출원, 상표권, 자격증, 수상경력 등

특허출원, 상표권, 자격증, 수상경력 증빙 서류

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함

페이지 추가 가능)

[사실증명원 발급방법]

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