[서식 제1호] 입주신청서

청년창업문화촌 창업사무실 및 카페 입주신청서

기업구분
대표자	성 명		생년월일
연락처	자택전화		휴대전화
Email
자택주소
공동 사업자	성 명	생년월일	연락처	담당분야
기업 현황 ※ 기존 창업자	업체명		업종
사업자(법인)등록번호		주요생산품
창업일	년	월	일
전년도 매출액	백만원	전전년도 매출액	백만원	매출구분	내수/수출
전화번호		팩스
종업원수	사무직	명	기술직	명	기능직 등	명	합계	명
소재지(사업장)		(우)[ - ]
홈페이지
자본금	원	사업아이템
주요경력	근무기간	근무처	담당업무
특 기 사 항	(창업 후 인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용)
중앙정부, 타 지자체, 공공기관의 유사 창업 지원사업 참여 여부
입주희망인원	명	입주희망사무실
『금정구 청년창업문화촌』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 첨부 : 1. 사업계획서 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부. 3. 대표자이력서 1부. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 금정구청장 귀하

[서식 제1호-첨부1] 사업계획서

사업계획서

(입주신청기업 사업평가용 보고서)

부산광역시 금정구 청년창업문화촌 입주기업 공모와 관련하여 사업계획서

(입주신청기업 사업평가용) 및 관련 서류를 첨부와 같이 제출합니다.

첨    부 :  1. 사업계획서(입주신청기업 사업평가용 보고서) 1부

2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부

3. 대표자 이력서 1부

4. 대표자 신분증 사본 1부

5. 개인 신용정보 확인서 1부

6. 국세 및 지방세 완납 증명서 각1부

7. 사업자등록증 사본 또는 법인등기부등본 각 1부(해당자)

8. 전년도 재무제표(기존 창업자)

9. 특허·실용신안 등 각종 국가 인증 증빙서류 1부(해당자)

20  년   월   일

대 표 :                (인)

금정구청장  귀하

Ⅰ. 사업계획

1. 사업개요 및 세부사업 내용

창업동기	◈ 창업동기 및 창업목표 기술
사 업 명 (창업아이템 등)
사업개요
세부사업내용	◈ 필요 시 별지 사용 - 사업 아이템의 시장성 및 향후 사업계획의 구체적 실현방안 - 공간 활성화 및 지역 연계 운영 계획 등
사업실적 (창업아이템 관련 실적)	◈ 사업자금 지원, 경진대회 수상 등 실적 기재 - 해당사항 있을 시 작성

2. 사업추진 인력 및 기술 등 보유현황

가. 인력확보

성 명	생년월일	대표자 와 의 관 계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	입 주 시 담당업무	주 요 경 력			특이사항 (자격증취득 연수 등)
					근무처명	근무기간	담당업무 (최종직위)

나. 기술 등 보유

국 ․ 내외 경쟁기술 실태
보유 기술 등

Ⅱ. 소요자금 및 자금조달계획

1. 금융거래 현황  ※ 해당사항 있을 시 작성

(단위 : 백만원)

대 출 기 관	운영/ 시설	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
합 계

2. 자금운용계획

(단위 : 백만원)

소 요 자 금			조 달 계 획
용 도	내 용	금 액	조달방법	기 조달액	추가조달액
운 영 자 금			자기자금
			금융차입
시 설 자 금			-
			기 타
합 계			합 계
운영자금 사용방법
자금조달 내 용

Ⅲ. 사업전략

시장전망 및 규모
표적시장 고객성향
동종업계 현 황
동종업계와 차 별 성
표적시장 진출전략 (홍보, 마케팅 등 제품의 경쟁력)

Ⅳ. 지적재산권 및 보유장비

1. 지적재산권 보유 현황  ※ 해당사항 있을 시 작성

종 류	고안의 명칭	등록번호	등 록 일	발명자 (고안자)	특허 또는 실용신안권자	전 용 실 권 자

2. 주요시설 ․ 장비 보유 현황  ※ 해당사항 있을 시 작성

시설․장비명	사 양		수 량	구입년도	용 도	비 고
	규 격	중량(㎏)

Ⅴ. 사업추진일정

연번	추 진 내 용	추 진 기 간	비고
1
2

[서식 제1호-첨부2] 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인(기업/기관)정보 수집·이용 및 제공 동의서

｢개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「금정구 청년창업문화촌」입주(연장)신청 및 운영에 관한 제반사항과 관련하여 신청자의

식별, 운영관리를 위한 연락 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등

- 업체정보 : 업체명, 사업자(법인)등록번호, 창업일, 매출액, 종업원수, 연락처, 홈페이지 등

○ 선택항목

- 학력사항, 병역사항, 경력사항

- 실무책임자 식별정보(부서, 직위, 성명, e-mail, 전화본호, 휴대폰번호 등), 통장계좌 및 은행

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보

삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행, 통계자료 활용용도만을 위하여

보유․이용되며 기간은 3년입니다. 기간경과 후 지체없이 파기합니다.

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로

이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는

거부하실 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	생년월일
개 인 정 보	필수항목 : 개인식별정보, 업체정보 선택항목 : 실무책임자, 통장계좌 등

2. 제 3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「금정구 청년창업문화촌」운영관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가

개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로

이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는

거부하실 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	생년월일
개 인 정 보	필수항목 : 개인식별정보, 업체정보 선택항목 : 실무책임자, 통장계좌 등

20  년   월   일

동의자  성 명 :                 (서명 또는 인)

[서식 제1호-첨부3] 대표자 이력서  ※ 자유서식 가능

대표자 이력서

성 명				생년월일					(사진)
주 소				전 화 번 호 (H.P)
학 력	기 간	학교명			전 공		졸업, 수료, 중퇴		비 고 (취득학위 등)
	~
	~
	~
주요 경력	근 무 기 간		근 무 처						비고
			근무처			업종		담당업무
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	~
	~
현 직 업
전문분야
특기사항 (자격증, 상벌 연수 등)
기 타